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Contraindre pour soigner ? Les tensions normatives et institutionnelles de l’intervention psychiatrique après l’asile

Delphine Moreau soutient sa thèse de doctorat en sociologie intitulée « Contraindre pour soigner ? Les tensions normatives et institutionnelles de l’intervention psychiatrique après l’asile » (sous la direction de Nicolas Dodier), le mercredi 2 décembre 2015 à partir de 13h30, 105 bd Raspail (salle 13).

Résumé : Cette recherche explore la persistance de la contrainte au sein d’une psychiatrie qui a aujourd’hui profondément évolué : soins majoritairement libres et extra-hospitaliers, réduction forte des durées de séjour. Elle l’étudie à travers deux dimensions : les pratiques coercitives elles-mêmes, resituées dans l’ensemble des interventions des professionnels, et les dispositifs institutionnels, légaux, architecturaux, spatiaux, qui cristallisent un certain arbitrage entre les tensions normatives entre soin, sécurité et liberté. L’exercice de la contrainte n’a cessé d’être au cœur des accusations portées contre la psychiatrie, parfois par les professionnels eux-mêmes : accusation d’arbitraire, d’abus, de violence. Il est parallèlement défendu au nom de la protection des personnes elles-mêmes. L’enquête suit les variations critiques auxquelles les différentes pratiques sont inégalement exposées et les formes de régulations dont celles-ci font l’objet.

Dans une première partie, la mise en perspective historique du cadre juridique français depuis 1838 et son articulation avec les transformations des modalités de prise en charge permettent de mettre en évidence la manière dont certaines contraintes sont problématisées et encadrées légalement. Si les hospitalisations sans consentement le sont essentiellement en tant qu’atteinte à la liberté d’aller et venir, d’autres modalités de contrainte font l’objet de régulations plus faibles ou confiées à l’arbitre des médecins investis comme figure morale au sein des établissements (l’usage des chambres d’isolement ou des sangles, les traitements médicamenteux).

Une deuxième partie est consacrée à l’analyse de l’économie des contraintes intra-hospitalières et en particulier aux décisions de recours à la chambre d’isolement, à partir de l’étude ethnographique d’un secteur (service d’hospitalisation, 6 mois, centre d’accueil et de crise, 3 mois), d’observations plus ponctuelles d’autres services (hospitalisation et urgences psychiatriques, 2 mois) et d’entretiens avec les professionnels de la psychiatrie (n=61). Cette partie permet de faire apparaître la manière dont les professionnels opèrent les partages entre contrainte légitime et illégitime et élaborent des savoir-faire de façon à conjurer ou à tout le moins limiter la violence de leurs pratiques, à désamorcer les situations où la contrainte pourrait s’avérer nécessaire et à obtenir sinon le consentement, du moins le « bon vouloir » des personnes hospitalisées.

Une troisième et dernière partie porte sur ces moments de transitions que sont les décisions d’hospitalisation sans consentement (HSC) et de sortie, dans le cadre d’un soin aujourd’hui majoritairement extra-hospitalier (post-asilaire) où précisément un certain nombre de personnes vivant avec des troubles psychiques graves font l’expérience d’hospitalisations sans consentement réitérées. Après une analyse des statistiques disponibles qui fait apparaître une hétérogénéité territoriale en France dans le recours aux hospitalisations sans consentement, mon travail montre qu’une hospitalisation sans consentement recouvre en fait une série de décisions depuis le recours initial à la psychiatrie jusqu’à la confirmation puis le prolongement de l’hospitalisation. Ces décisions s’insèrent dans une économie des dispositifs de soin disponibles (par exemple, l’existence d’une équipe mobile de crise) qui offre éventuellement des recours qui permettent de surseoir à une HSC. L’analyse fait également apparaître les engagements différenciés des équipes psychiatriques, selon qu’elles investissent ou non une mission d’accompagnement plus « sociale » auprès des patients, mais aussi selon les patients et la pertinence d’un recours au soin psychiatrique dont elles revendiquent d’évaluer elles-mêmes les contours. Des formes de contrainte plus diffuses peuvent alors se loger dans un accompagnement qui peut néanmoins être porté par un réel souci pour le devenir des personnes et non une vigilance visant exclusivement la sécurité.

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