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Contrainte et soins sans consentement en psychiatrie, un regard depuis la Suède

Intervention de Stefan Sjöström au séminaire CONTRAST le 7 avril 2016

Sociologue, professeur au département de travail social de l’Université d’Umea, Stefan Sjöström a présenté ses travaux au séminaire Contrast le 7 avril dernier. Il est revenu sur la genèse de la réforme légale qui a instauré en 2008 une mesure de contrainte aux soins psychiatriques en ambulatoire en Suède (Compulsory Community Care, ou CCC), et a exposé la notion de contextes de contrainte (coercion contexts) développée à partir de ses observations ethnographiques dans les services de prise en charge des usagers de santé mentale en Suède. Nous en faisons ici un bref compte-rendu. Pour plus de détails, on se reportera à ses publications, notamment celles qui concernent la réforme de la contrainte aux soins psychiatriques en Suède et l’équité procédurale dans les décisions d’hospitalisation sans consentement.

Compulsory Community Care et soins ambulatoires sans consentement : comparaison

La mesure de contrainte aux soins psychiatriques en ambulatoire en Suède (Compulsory Community Care, ou CCC) instaurée en Suède en 2008 s’apparente aux mesures de soin psychiatrique sans consentement créées en 2011 en France. Les critères d’inclusion des personnes suivies en soins ambulatoires obligatoires sont similaires : la personne doit souffrir d’un trouble mental sévère qui nécessite une prise en charge et dont la nature ne lui permette pas de consentir aux soins, même si la loi suédoise ajoute parmi les critères le fait que la personne s’oppose aux soins. Le fait que la mesure de suivi en ambulatoire ne peut être prise qu’après une période d’hospitalisation sans consentement constitue également une autre similitude. Toutefois, le non-respect du programme de soin ne peut donner lieu à des sanctions, notamment par la réhospitalisation, comme c’est le cas en France depuis les modifications du 27 septembre 2013 relatives à la loi du 5 juillet 2011. Les contrats de soins rédigés dans le cadre de ces soins peuvent inclure des interdictions assez précises et étendues : interdiction de consommer de la drogue ou de l’alcool, interdiction de se rendre à un endroit ou de voir certains personnes, obligation de rester en contact avec les travailleurs sociaux et avec l’équipe médicale, ainsi que de suivre son traitement ou de s’inscrire dans une activité sociale telle qu’une formation ou trouver un travail.

Les soins contraints en ambulatoire étudiés à travers le concept de « contexte de contrainte »

Afin de caractériser la contrainte exercée dans le cadre de soins ambulatoires sans consentement par rapport à celle exercée à l’hôpital, Stefan Sjöström propose le concept de « contexte de contrainte » (« Coercion contexts – how compliance is achieved in interaction »). Il s’inspire du concept de « contexte de conscience » (awareness context), développé par Glaser et Strauss (Awareness of dying, 1965, Chicago, Aldine) à propos de la gestion de l’information qu’ont des patients atteints de cancer de leur probabilité de décéder.

Glaser et Strauss montrent que cette conscience dépend des interactions entre le patient et l’équipe médicale et distinguent quatre contextes, qui correspondent à des degrés de conscience: un premier niveau (contexte fermé, de rétention d’information) où le patient ne sait rien de ses chances de survie car il n’en a pas été informé ; un second niveau (contexte de suspicion) où le patient a été informé mais ne fait pas confiance à l’équipe médicale et vérifie par lui-même les informations qui lui ont été données ; un contexte où le patient dispose de connaissances mais n’en discute pas avec l’équipe ; un contexte d’information ouverte où le patient et l’équipe partagent les informations sur ses chances de survie.

En s’appuyant sur ce concept, Stefan Sjöström montre que la contrainte se définit et s’exerce au cours d’un processus fortement dépendant du contexte et qu’elle se construit tant en relation avec l’environnement physique et matériel que par les interactions avec l’équipe médicale. Autrement dit, ce que la personne connaît de la contrainte légale qui s’exerce sur elle et de ses droits est lié à des éléments de contexte matériel – une porte fermée pouvant donner l’impression à des patients pourtant en soins libres qu’ils n’ont pas le droit de sortir – autant qu’aux informations données par l’équipe médicale et plus globalement par l’entourage de la personne.

Paradoxalement, Stefan Sjöström montre alors que le contexte de contrainte serait plus souvent un contexte fermé dans les soins ambulatoires qu’à l’hôpital. Selon lui, cela s’explique par divers éléments : les règles y sont plus floues, le patient interagit avec plusieurs équipes qui ne lui tiennent pas le même discours, les intervenants ont eux-mêmes une connaissance moins développée des règles, notamment concernant la contrainte, que dans les équipes hospitalières, les relations peuvent être plus personnelles dans le cadre des soins ambulatoires contraints et conduire à des pressions informelles. En menant des entretiens avec des patients soumis à une mesure de soins ambulatoires sans consentement, il remarque notamment que ces derniers ne connaissent pas précisément leur statut et pensent par exemple, à tort, qu’ils peuvent être ré-hospitalisés en cas de non-respect des obligations. Il constate ainsi une forme d’extension de la contrainte à des situations ordinaires, et l’existence de règles contraignantes qui ne figurent pas dans la loi ou des règlements, mais sont édictées par l’équipe médicale. Par exemple, dans certains cas, afin de pouvoir rentrer au domicile des patients, les équipes médicales créent un contexte de contrainte spécifique en dehors de tout cadre légal et au sein duquel le patient est amené à penser qu’il doit leur ouvrir sa porte.

Il complexifie ensuite le concept en lui donnant trois dimensions : la réalité du contexte qui peut être inhérent à la situation ou construit au fil des interactions, la source du pouvoir qui est exercé qui peut se référer à la légalité (« vous n’avez pas le droit ») ou être informel (« vous avez tout intérêt à … et feriez mieux de … ») et le degré de connaissance qu’a le patient de ses droits et obligations.

Compte-rendu rédigé par Sébastien Saetta et Tonya Tartour
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